附4：
2008年禾森（志忠、启明星）眉山市青少年成才基金回访表
姓名		性别		民族		年龄
所在学校地址						邮 编
青少年所在班级					所在学校电话
家庭地址						邮 编
领取金额				班主任电话
基金收到情况：（本人签字）
					年     月     日
2008年新学期入学前成绩
科目		成绩		科目		成绩
学校团委意见				乡镇团委意见（适用中小学生）
（盖章）					（盖章）
年   月   日					年  月   日
区县教育局意见（适用中小学生）				团县（区）委意见
		（盖章）				（盖章）
		年   月   日				年   月   日
备注: